A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de planos de saúde devem cobrir o fornecimento de bomba de insulina para beneficiários com diabetes tipo 1, desde que a necessidade do equipamento esteja devidamente comprovada. A decisão representa uma mudança no entendimento do colegiado, que manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) obrigando uma operadora a custear o tratamento de um adolescente com diabetes tipo 1, por meio do sistema de infusão contínua de insulina.
Estudos e notas técnicas reforçam eficácia do sistema de infusão
A relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, destacou que estudos científicos realizados após 2018 demonstram benefícios do uso da bomba de insulina: melhor controle da glicemia, redução na frequência de injeções e menor necessidade de hospitalizações. Ela ressaltou ainda notas técnicas do NatJus Nacional, endossadas pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que apoiam o uso do sistema de infusão contínua de insulina, com base em evidências científicas robustas.
Bomba de insulina é classificada pela Anvisa como “produto para a saúde”, e não como medicamento ou órtese
A ministra Nancy Andrighi esclareceu que a bomba de insulina não se enquadra como medicamento ou órtese, categorias que a Lei 9.656/1998 geralmente exclui da cobertura dos planos de saúde para uso domiciliar. Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), esse dispositivo é um “produto para a saúde”, conforme descrito na RDC 751/2022. Isso significa que ele não se inclui nas restrições da lei para medicamentos de uso domiciliar ou órteses não associadas a procedimentos cirúrgicos.
Decisão segue precedentes do STJ sobre rol da ANS
A ministra relatora explicou que, embora a bomba de insulina não esteja incluída no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o STJ já definiu, nos EREsps 1.886.929 e 1.889.704, parâmetros que orientam a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol. A recente Lei 14.454/2022, que inseriu o parágrafo 13 no artigo 10 da Lei 9.656/1998, também reforça esse entendimento, conforme o julgamento do REsp 2.038.333.
Questão jurídica envolvida
A decisão estabelece a obrigatoriedade dos planos de saúde de fornecerem bombas de insulina para pacientes com diabetes tipo 1, mesmo sem inclusão no rol da ANS, considerando a classificação da Anvisa e a evidência científica sobre a eficácia do dispositivo. O entendimento fortalece o direito dos beneficiários a tratamentos eficazes quando a necessidade é comprovada.
Legislação de referência
Lei 9.656/1998, artigo 10, parágrafo 13 (alterado pela Lei 14.454/2022):
“A cobertura para tratamentos não elencados no rol da ANS poderá ser exigida desde que comprovada a eficácia do tratamento, especialmente em casos onde a evidência científica favoreça a sua indicação.”
RDC 751/2022 da Anvisa:
Define a classificação e o registro de “produtos para a saúde”, categoria na qual se inclui a bomba de insulina.
Processo relacionado: Em sigilo.
