A 6ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) manteve a decisão que condenou a Central Nacional Unimed a ressarcir uma beneficiária grávida de gêmeos, que precisou pagar por exames e procedimentos médicos que deveriam ter sido cobertos pelo plano de saúde. Além disso, a operadora terá que indenizar a autora em R$ 10 mil por danos morais.
O caso
A beneficiária, que estava em uma gestação de alto risco devido à diabetes mellitus gestacional, teve diversos exames e procedimentos prescritos pelo médico, incluindo a cesariana e a laqueadura tubária. Apesar disso, ela enfrentou a recusa da operadora para a autorização dos exames e também teve que esperar cinco horas para a autorização da internação no dia do parto.
A defesa da Unimed
Em sua defesa, a Unimed alegou que a negativa de cobertura ocorreu apenas em relação a exames no município de Novo Gama/GO, pois o plano da beneficiária tinha abrangência municipal. Além disso, a operadora argumentou que ofereceu alternativas dentro da rede credenciada e não poderia ser responsabilizada pela agenda das clínicas e médicos, o que justificaria a demora no atendimento.
Falha na prestação do serviço
Ao analisar o caso, a desembargadora relatora concluiu que a autora percorreu várias clínicas e hospitais, sem conseguir atendimento adequado, mesmo nas unidades credenciadas pela própria Unimed. A juíza destacou que a falha no atendimento ficou comprovada pelas recusas reiteradas de exames e pela necessidade da autora buscar atendimento no Hospital Regional de Santa Maria.
Danos morais
A Turma também reconheceu que a negativa de cobertura dos procedimentos indicados, somada à necessidade de a beneficiária custear os tratamentos de alto custo, foi suficiente para gerar angústia e transtornos que ultrapassam o mero aborrecimento, justificando a condenação da operadora por danos morais.
Questão jurídica envolvida
O caso envolve a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor, com base no entendimento de que a negativa de cobertura por plano de saúde para procedimentos médicos prescritos caracteriza falha na prestação de serviços, gerando a obrigação de ressarcimento e indenização por danos morais.
Legislação de referência
- Art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990): “O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre a fruição e riscos.”
Processo relacionado: 0709029-49.2023.8.07.0004
