A 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) condenou a Unimed Porto Alegre a pagar uma indenização de R$ 10 mil por danos morais à família de uma criança de Cachoeirinha. A operadora de saúde havia negado a realização de uma cirurgia de emergência necessária devido a uma malformação congênita da criança. A decisão confirmou uma liminar que já havia determinado a realização do procedimento cirúrgico.
Detalhes do caso
A criança, que nasceu com malformações congênitas nas articulações e fenda palatina — condições que afetam a fala e a alimentação — necessitava de uma cirurgia para correção do palato (céu da boca) ao completar um ano de idade. Esse procedimento era crucial para assegurar seu desenvolvimento facial adequado. A mãe da criança, ciente das limitações de cobertura do plano de saúde devido à doença preexistente, contratou o serviço da Unimed Porto Alegre em dezembro de 2020, com cobertura parcial temporária de dois anos.
A cirurgia foi agendada para novembro de 2021, mas a Unimed negou o procedimento seis dias antes da data marcada, levando a família a entrar com uma ação judicial para garantir a realização da cirurgia e solicitar indenização por danos morais.
Fundamentação da decisão
A Unimed Porto Alegre argumentou que a cobertura parcial temporária era válida até dezembro de 2022 e que a negativa de cobertura não foi abusiva. No entanto, o relator do caso, desembargador Ney Wiedemann Neto, baseou-se no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que prevê que, diante do risco de lesões irreparáveis, a exigência de cobertura parcial temporária pode ser afastada. Assim, ele concluiu que a operadora de saúde deveria ter autorizado o procedimento.
Quanto ao pedido de indenização por danos morais, o magistrado destacou que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) só exclui a obrigação de indenizar quando há dúvida razoável na interpretação do contrato. No caso em questão, o laudo médico era claro sobre a necessidade urgente da cirurgia, o que eliminou qualquer dúvida razoável. O magistrado enfatizou que a negativa indevida causou aflição psicológica e angústia à família, configurando o dano moral indenizável.
Decisão final
A decisão da 6ª Câmara Cível foi unânime, com os desembargadores Giovanni Conti e Eliziana da Silveira Perez acompanhando o voto do relator. A sentença reafirma o direito dos pacientes de terem procedimentos essenciais cobertos pelo plano de saúde, mesmo em casos de cobertura parcial temporária, quando a situação de saúde exige urgência.
Questão jurídica envolvida
A decisão trata da responsabilidade das operadoras de planos de saúde em cobrir procedimentos de emergência, mesmo quando o contrato inclui cláusulas de cobertura parcial temporária. A interpretação do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e o entendimento do STJ sobre a recusa de cobertura são centrais para o caso.
Legislação de referência
Art. 35-C, Lei nº 9.656/98: “Nos casos de urgência e emergência, é obrigatória a cobertura do atendimento integral, mesmo durante o período de carência, conforme regulamentação.”
