Um médico prescreveu várias terapias para uma criança com TEA, incluindo psicopedagogia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, musicoterapia e equoterapia. O plano de saúde se recusou a cobrir o tratamento, levando a mãe a acionar a Justiça.
Decisão do STJ
A relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, explicou que a atuação do psicopedagogo pode ocorrer tanto na área da saúde quanto na educação. Para ser considerada assistência à saúde coberta pelo plano, as sessões devem ser realizadas em ambiente clínico e conduzidas por profissionais da saúde. A cobertura fora desse ambiente depende de previsão contratual específica.
Argumentos no STJ
A operadora alegou que a psicopedagogia não está no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e tem caráter educacional, não médico. A mãe recorreu pedindo a inclusão de equoterapia e musicoterapia, destacando sua eficácia comprovada.
Equoterapia e musicoterapia
A ministra Nancy Andrighi afirmou que a ANS incluiu a psicopedagogia nas sessões de psicologia, que são de cobertura obrigatória e ilimitada pelos planos de saúde. No entanto, a cobertura não se estende a sessões realizadas em ambientes escolares ou domiciliares. Sobre a equoterapia e a musicoterapia, a ministra destacou que, como métodos eficientes de reabilitação, devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos de saúde para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.
Questão jurídica envolvida
Cobertura de tratamentos para TEA por planos de saúde: A decisão do STJ reforça que a cobertura de tratamentos para transtornos do espectro autista, como a psicopedagogia, deve ocorrer em ambientes clínicos, conforme regulamentação da ANS, a menos que o contrato especifique o contrário. Métodos como equoterapia e musicoterapia são reconhecidos como reabilitação eficiente e devem ser cobertos.
Legislação de referência
Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde): Define que planos de saúde devem cobrir procedimentos incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
